Documents et formulaires

Fiche sanitaire de liaison

Informations sur l’enfant
Nom :     Prénom :
Date de naissance:
Genre : Garçon Fille

CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR.

Date et lieu du séjour :

Vaccinations obligatoires
(se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant)

SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION.

Diphtérie : oui non Date des derniers rappels :
Tétanos : oui non Date des derniers rappels :
Poliomyélite : oui non Date des derniers rappels :
Ou DT polio : oui non Date des derniers rappels :
Ou Tétracoq : oui non Date des derniers rappels :
BCG : oui non Date des derniers rappels :
Vaccinations recommandés
Hépatite B : oui non Dates :
Rubéole - Oreillons - Rougeole : oui non Dates :
Coqueluche : oui non Dates :
Autres (préciser) : oui non Dates :

Renseignements médicaux concernant l'enfant

L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ?

Traitement médical : oui non

Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants
(boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice)

Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.

L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?

Rubéole : oui non Varicelle : oui non
Angine : oui non Rhumatisme articulaire aigü : oui non
scarlatine : oui non Coqueluche : oui non
Otite : oui non Rougeole : oui non
Oreillons : oui non
Allergies
Asthme : oui non Alimentaires : oui non
Médicamenteuses : oui non Autres :

PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

INDIQUEZ CI-APRÈS :

LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.


Recommandations utiles des parents

VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC …

PRÉCISEZ.


Responsable de l'enfant
Nom : Prénom :
Adresse (pendant le séjour) : Tel Fixe (et portable) :
Bureau : Nom et Tel du médecin traitant :

Je soussigné, responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant


Observations

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